E’ uscito in questi giorni il numero di giugno e luglio di Ski Alper, cifra tonda: è il centesimo. Nella consueta rubrica di Vitalia parliamo di running: meglio “ammortizzati” o al naturale, con scarpe così minimal da farci sentire a piedi nudi? Ci sono pro e contro per ogni runner: valutate con attenzione quali sono le vostre caratteristiche.
C’è chi lo chiama barefoot running, natural running, pose running o chi running, ma la sostanza non cambia: la moda di correre con scarpe minimal sembra affascinare il mondo del trail. Il sogno di migliorare la tecnica di appoggio, ridurre gli infortuni e andare più forte spinge molti appassionati a orientarsi verso scarpe leggerissime con sistemi di ammortizzazione e stabilizzazione ridotti all’osso che promettono di far sentire il piede libero e a contatto con il terreno. Articoli di tecnica di corsa postulano teorie secondo le quali la suola pochissimo ammortizzata spinge il runner a correre meglio con appoggi sull’avampiede e con una frequenza di passipiù alta. La teoria (e il messaggio di marketing delle aziende) su cui si è sviluppata questa tendenza è: l’uomo è nato scalzo e quindi è stato fatto per correre in maniera naturale, le calzature super ammortizzate hanno alterato la tecnica di corsa favorendo l’appoggio di tallone e addormentando la sensibilità del piede, ergo, riduciamo al minimo la suola e torneremo a correre come natura vuole. Affascinante? Sì. Vero? Vediamo.
Per evitare di farci prendere da soggettivismi su base empirica del tipo ‘un mio amico che aveva male al ginocchio…, mio fratello che aveva la tallonite….’ , siamo partiti dai più recenti lavori scientifici pubblicati su riviste indicizzate (clicca qui per la bibliografia), ne abbiamo selezionati tre, li abbiamo letti e interpretati e riassunti nei punti salienti per presentarvi la versione più scientifica possibile della diatriba in maniera comprensibile.
Alcune doverose premesse
Primo punto: negli ultimi 50.000 anni l’uomo ha sviluppato calzature sempre più confortevoli adattandosi a esse. Dagli anni ’70 a oggi il numero di runner èaumentato esponenzialmente e molti di essi sono pesanti, non adeguatamente preparati muscolarmente o con problematiche biomeccaniche. Forse se non ci fossero le calzature ammortizzate i traumi sarebbero ancora più numerosi. Secondo punto: non c’è correlazione tra traumi e tipo di calzature. Sia che usino scarpe ammortizzate o minimal, l’eziologia degli infortuni risiede in complesse cause biomeccaniche. Terzo punto: non si possono trarre conclusioni univoche. Non lo permette la dinamiche delle cause e nemmeno la natura degli studi effettuati, che per di più sono stati condotti con modalità differenti (ad esempio su treadmill o su superfici fisse).
La questione infortuni
Perché si dice allora che il barefoot running riduca gli infortuni? Il postulato di base trova il suo fondamento nel fatto che correre con una protezione minima o assente modifichi la tecnica di corsa portando il soggetto ad atterrare con il mesopiede o sull’avampiede. Ciò comporterebbe una miglior assorbimento delle forze di impatto e un miglior utilizzo della fascia plantare che agirebbe da ammortizzatore. Tale tecnica di corsa prevede anche un aumento della frequenza dei passi che dovrebbe essere di circa 170- 180/min. Il conseguente accorciamento della falcata comporterebbe angoli di lavoro meno accentuati nell’articolazione del ginocchio mentre aumenterebbe l’angolo di flessione plantare del piede. Purtroppo l’origine degli infortuni è molto complessa e dal punto di vista biomeccanico non sempre è possibile individuare un singolo fattore che sia assolutamente predittivo. Inoltre anche se così fosse non sarebbe facile correggerlo. Quali sono i più comuni infortuni del podista e come vengono influenzati da calzature minimal? Per semplificare le problematiche, i lavori analizzati hanno classificato le più comuni patologie da sovraccarico in cui incorrono i podisti confrontandole con i fattori predisponenti, su come essi vengano influenzati dal barefoot running e quindi sui potenziali risultati attesi.
La tabella qui sopra, che abbiamo pubblicato su Skialper, dimostra ulteriormente che alcune patologie possono essere aggravate mentre altre possono beneficiare dall’uso di scarpe minimal. Studiandola è evidente, e lo ripetiamo di nuovo, che le conclusioni sull’effetto del barefooot running nelle varie patologie non sono univoche. Nelle fratture da stress della tibia e dei metatarsi, un aumento della pressione nell’impatto con il suolo causato dal barefoot running può aumentare il rischio di incorrere in queste patologie. Nella sindrome femoro-rotulea, si ritiene che un miglior allineamento del ginocchio e minor forze di impatto grazie all’appoggio sul meso e avampiede tipici del barefoot possano essere di beneficio nel prevenire e nel favorire la regressione delle problematiche. Per quanto riguarda la caviglia e le patologie del tendine d’Achille, a fronte delle teorie a favore del minimal, fondate sulle considerazioni del passo più corto e con minori forze di impatto, si associa una maggiore flessione plantare e una più alta sollecitazione dell’Achille che verrebbe quindi esposto a un maggior rischio di patologie da sovraccarico. Nella fascite plantare si può invece ipotizzare che il rinforzo dei muscoli che sostengono l’arco plantare causato dal correre con poca ammortizzazione possa essere di beneficio, ma anche in questo caso la conclusione è che è necessario approfondire gli studi e le ricerche.
Ad ognuno la sua scarpa
Si può modificare la tecnica di corsa? Conviene farlo? I pareri sono anche qui discordi: quello che senz’altro si deve consigliare è la gradualità nel passaggio da scarpe ammortizzate a calzature minimal. Soprattutto chi corre con appoggio sul retropiede deve fare particolare attenzione nelle prime fasi in quanto la tecnica di corsa richiede tempo per modificarsi e il rischio è quello di aumentare piuttosto che diminuire gli infortuni nella prima fase. Le nuove calzature andranno quindi utilizzate per brevi tratti di corsa, qualche centinaio di metri, alternati a tratti di camminata. Da uno degli studi pubblicati si evince comunque che non è detto che chi corre con appoggio sul tallone riesca a modificare stabilmente la sua tecnica di corsa e quindi potrebbe essere ancora più esposto al rischio di infortunio con le scarpe minimal. Alla luce di quanto esposto finora, si può affermare che se si è trail runner non più giovanissimi e con una struttura fisica non leggerissima, l’opzione barefoot diventa ancora più rischiosa: si pensi a quanto vengano sollecitate le strutture muscolo tendinee del polpaccio e le articolazioni metatarsali che, per effetto dell’età, tendono naturalmente a essere meno elastiche. Infine, non dimentichiamo che, soprattutto nei trail lunghi, la fatica tende a causare un rallentamento dei riflessi e delle reazioni muscolari ed in queste situazioni l’uso di calzature scarsamente protettive può aumentare il rischio di infortuni.
Sull‘ultimo numero di Ski-alper, scaricabile nella versione digitale e già arrivato in edicola, parliamo delle patologie del ginocchio. Un’articolazione particolarmente sollecitata negli sport di montagna e un tema che richiederebbe un libro di ortopedia. Nell’articolo, che vi riproponiamo qui, abbiamo cercato di semplificare l’argomento per fornire qualche informazione pratica. Dedicato agli sci alpinisti ed ai runners doloranti: basta rimandare, ascoltate il vostro corpo…
Nella corsa, come nello sci, il ginocchio è sollecitato sia in salita che in discesa
Com’è fatto e come funziona
L’articolazione del ginocchio è composta dal femore, dalla tibia e dalla rotula che si colloca nella parte anteriore dell’articolazione. Si inserisce cioè nel solco creato dalla conformazione della parte distale del femore ed ha lo scopo di facilitare l’azione del muscolo quadricipite nell’estendere la gamba. Tutte le superfici articolari sono rivestite di cartilagine per ridurre gli attriti tra un osso e l’altro. Tra i condili femorali ed il piatto tibiale si trovano due strutture fibrose tondeggianti, i menischi, che hanno anch’essi la funzione di assorbire i colpi proteggendo ulteriormente le cartilagini. La conformazione anatomica del ginocchio permette prevalentemente un movimento di flesso-estensione e, in misura molto minore un movimento di rotazione della tibia sul femore. I muscoli che generano questi movimenti sono quelli anteriori (il quadricipite femorale), attivi nell’estensione, e quelli della parte posteriore (bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso e gastrocnemio) che flettono il ginocchio gestendone anche l’intra e l’extrarotazione. A stabilizzazione ulteriore dell’articolazione concorrono infine i legamenti: i due crociati, anteriore e posteriore, con la funzione di limitare flesso-estensione e rotazione, ed i due collaterali con la funzione di stabilizzazione laterale. Infine, tutta l’articolazione è avvolta nella capsula articolare che è guaina di tessuto connettivo contenente le strutture anatomiche ed il liquido sinoviale che le mantiene lubrificate.
Quando l’artrosi si aggrava basta camminare per avere male
Cause del dolore
Le patologie che causano gonalgia (dolore al ginocchio) possono originare da una o più delle strutture anatomiche che compongono l’articolazione e si possono dividere in patologie degenerative, patologie traumatiche e patologie da sovraccarico. Al primo gruppo appartengono le degenerazioni cartilaginee (condropatia), come l’artrosi. Il dolore generato da artrosi è più marcato la mattina, dopo il riposo notturno, dopo periodi di immobilità, ad esempio alzandosi dopo ore alla scrivania e tende a diminuire con il movimento almeno fintanto che la lesione cartilaginea è di entità modesta. Quando invece l’artrosi si aggrava per il progredire delle lesioni cartilaginee anche lo stare in piedi e il camminare accentuano il dolore. L’artrosi per degenerazioni delle cartilagini femoro-tibiali è una patologia frequente che colpisce soprattutto gli anziani e nelle fasi più gravi insorge anche il dolore notturno. La condropatia femoro-rotulea è invece più frequente nei giovani e si evidenzia con una lesione della cartilagine che ricopre la faccia interna della rotula. In questo caso, i movimenti che comportano un accentuato angolo di flessione del ginocchio in carico, come ad esempio salire o correre su un pendio ripido, causano dolore.
Anche i giovani, in presenza di una condropatia femoro-rotulea, accusano forti dolori sui pendii ripidi
Il secondo gruppo è rappresentato dalle lesioni meniscali e legamentose. In questi casi, un trauma ha causato la rottura parziale o totale di un menisco o di un legamento. Il dolore è acuto ed è accentuato dal movimento. Nel caso di lesione meniscale, la flessione, l’estensione rapida e la torsione sotto carico provocano l’esacerbazione della sintomatologia. Inginocchiarsi o caricare velocemente l’articolazione può evocare sensazione di “cedimento”. Se la lesione meniscale è completa, il frammento mobile può andare ad “incastrarsi” nell’articolazione provocandone il blocco. Trascurare le lesioni meniscali può portare a danni della cartilagine femoro-tibiale con conseguenze ben più difficili da curare. Ovviamente le lesioni dei legamenti, totali o parziali, causano sintomatologie molto più importanti ed evidenti ed è quindi superfluo trattarle. Si può tuttavia dire che una lassità legamentosa può portare nel tempo a una lesione cartilaginea e/o meniscale per un’insufficiente stabilizzazione dell’articolazione durante i movimenti.
Nel terzo gruppo di patologie che causano dolore troviamo quelle a carico dei tendini: rotuleo, zampa d’oca, quadricipitale. Il dolore causato dalle tendionopatie è causato dall’attività fisica e si manifesta soprattutto a freddo,dopo aver interrotto l’esercizio. Tipico è il caso in cui, dopo la gita o l’allenamento ci si rimette in macchina per un’ora e, alla prima sosta, scendendo dall’auto si avvertirà dolore e impedimento funzionale: nella parte anteriore del ginocchio per tendiniti del rotuleo o del femorale o nella parte postero – interna per tendiniti della zampa d’oca.
Il dolore, nelle tendinopatie, si manifesta a gita finita: non durante lo sforzo
Cosa fare
Ovviamente le soluzioni prospettate non vogliono sostituire le terapie che saranno prescritte da uno specialista dopo la visita e gli eventuali esami di approfondimento richiesti (RX, Ecografia, RMN). Ricalcando la suddivisione delle patologie nei gruppi si può tuttavia dire che le degenerazioni cartilaginee e l’artrosi traggono beneficio da infiltrazioni di acido ialuronico eventualmente associato a cortisonici o della nuova molecola HYADD4 (esadecilammide di sodio ialuronato) che dovrebbe offrire maggiori risultati di durata e di efficacia nei casi di condropatia dello sportivo. L’infiltrazione di queste sostanze a base di acido ialuronico, che hanno proprietà lubrificanti e viscoelastiche, migliora la mobilità e la sintomatologia dolorosa. Nei casi di lesioni cartilaginee di piccole dimensioni e limitate alle superfici femoro-tibiali, l’infiltrazione con gel piastrinico (ottenuto dalla centrifugazione e separazione di 10 cc di sangue prelevati dal soggetto stesso) sta dando buoni risultati (ne parliamo qui). Infine, come ci dice il Dott. Riccardo Ferracini del CTO di Torino: “L’utilizzo di cellule staminali mesenchimali prelevate dal grasso addominale del soggetto e ottenute per centrifugazione e associate con il gel piastrinico genera del tessuto fibroso che ricopre i capi articolari in sostituzione della cartilagine danneggiata e può risolvere problemi di lesioni più vaste”.
Il mantenimento del tono muscolare con esercizi di rinforzo e l’attività aerobica a basso carico articolare (cyclette) sono utili nel mantenimento della funzionalità generale. Lesioni meniscali parziali o meniscosi possono anch’esse guarire con il processo ripartivo innescato dall’infiltrazione di gel piastrinico grazie ai fattori di crescita in esso contenuti. Lesioni totali e con frammento mobile sono invece di interesse chirurgico. Anche in questi casi, tuttavia, il mantenimento della forza muscolare è imperativo sia in vista di un eventuale intervento, sia nella fase riabilitativa. Quando invece sono i tendini a far male, sarà l’ecografia a guidare il tipo di terapia da adottare. Semplici infiammazioni potranno essere curate con ghiaccio, esercizio di rinforzo eccentrico (più carico nella fase di allungamento del muscolo), antiinfiammatori e riposo. Infiammazioni con essudato peritendineo e piccole calcificazioni rispondono bene alle onde d’urto sempre in associazione a crioterapia e esercizi di rinforzo. Infine, nel caso in cui l’ecografia evidenzi calcificazioni e le onde d’urto si dimostrino inefficaci, prima di ricorrere alla terapia chirurgica, l’infiltrazione con gel piastrinico è ancora il trattamento più efficace. In ogni caso è bene tuttavia ricordare che il dolore è il segnale che il corpo ci invia e come tale non deve essere ignorato: ricorrere agli antidolorifici per continuare ad allenarsi è quanto di più sbagliato si possa fare e inevitabilmente conduce ad un aggravamento del problema.
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Tutti i podisti con qualche anno di attività alle spalle conoscono bene i rischi di incorrere nelle patologie più frequenti tra i runners: le tendinopatie.
Che cosa sono le tendinopatie
Il termine tendinopatia sottintende una serie di patologie infiammatorie-degenarative che possono coinvolgere l’inserzione del tendine (entesopatia), la guaina (peritendinite), la borsa (tenosinovite) o che comportano la degenerazione del tessuto connettivale che costituisce il tendine (tendinosi).
Esse sono più frequenti dai 30-35 aa. di età in poi perché i tendini iniziano a perdere la loro elasticità e ad essere meno vascolarizzati. In queste condizioni la ripetizione di eventi microtraumatici e di sforzi muscolari intensi può causare delle microlesioni sulle quali insorge la patologia. Per i podisti la sede elettiva è rappresentata dal tendine di Achille e dalla fascia plantare. Altre sedi meno frequenti sono il tendine rotuleo e il tendine prossimale degli ischio crurali.
Che cosa le provoca
La contrazione muscolare eccentrico concentrica tipica di ogni passo di corsa sottopone il tendine di Achille ad un notevole stress meccanico. Tale situazione si ripete per decine di migliaia di volte alla settimana in un podista che corra distanze preparatorie alla maratona o alla mezza maratona. Tuttavia non tutti i runners che preparano tali eventi vanno incontro a patologie tendinee: è quindi lecito pensare che i fattori genetici e biomeccanici giochino un ruolo determinante nell’insorgenza del problema.
I calcagni sporgenti e l’iperpronazione sono tra i fattori predisponenti che dovrebbero essere tenuti sotto controllo con calzature adeguate e supporti plantari “su misura”.
Come si manifestano
Il dolore è il sintomo più eclatante, nelle fasi iniziali esso è caratteristicamente limitato ai primi passi dopo il riposo notturno o ai momenti iniziali della camminata o della corsa dopo prolungato mantenimento della posizione seduta o distesa. Dopo pochi passi il dolore tende infatti a scomparire. Ciò comporta che il podista sia portato a sottovalutare l’iniziale infiammazione del tendine che in effetti non provoca dolore durante la corsa salvo poi peggiorare dopo un’ora circa dalla fine dell’allenamento.
Il gonfiore nella zona dolente può essere presente e a volte si apprezza aumento dello spessore del tendine a causa dell’essudato infiammatorio che si forma nello spazio tra il tendine stesso e la sua guaina.
Nel caso di entesopatia o di calcificazioni periinserzionali tuttavia, il tendine è di spessore normale e non è dolente alla palpazione mentre la zona di inserzione è estremamente sensibile.
Come curarle
I rimedi utilizzati finora sono rappresentati da farmaci non steroidei (antiinfiammatori), crioterapia (applicazione di ghiaccio), stretching, onde d’urto e TECAR. In ultima analisi, nei casi particolarmente resistenti, si interviene chirurgicamente con la scarificazione del tendine e con successivi lunghi tempi di recupero.
PRP, (platelet rich plasma) una soluzione efficace e senza effetti collaterali
L’uso del gel piastrinico trova le sue origini, una decina di anni fa, nell’ambito della chirurgia maxillo-facciale per favorire la cicatrizzazione e la generazione di matrice ossea nel campo degli impianti dentari.
Negli ultimi anni si è iniziato ad utilizzarlo nei casi di tendinite resistenti alle terapie incruente. La terapia è basata sul prelievo di sangue del paziente (il quantitativo pari a quello di una donazione). Il sangue contiene plasma, globuli rossi, globuli bianchi, piastrine. Il plasma è la componente liquida del sangue, costituito soprattutto da acqua, e serve a trasportare le cellule ematiche. Inoltre contiene fibrinogeno, una proteina che agisce come una rete per catturare le piastrine ed arrestare l’emorragia derivante da una ferita. I globuli rossi trasportano l’ossigeno dai polmoni ai tessuti, mentre i globuli bianchi proteggono l’organismo dall’attacco dei germi patogeni. Le piastrine sono, come detto, responsabili dell’emostasi, della costruzione di nuovo tessuto connettivo e della rivascolarizzazione. In genere un campione di sangue contiene il 93% di globuli rossi, il 6% di piastrine e l’1% di globuli bianchi. Il processo di preparazione consiste nel ridurre la percentuale di GR al 5% e di aumentare quella piastrinica al 94% per stimolare la guarigione.
Il preparato finale assume una consistenza simile ad un gel e viene congelato. Poco prima del trattamento la sacca contenente il gel viene scongelata e ciò provoca la rottura delle piastrine e la liberazione dei fattori di crescita (PDGF, TGFbeta, VEGF, e EGF), che hanno, come detto, la capacità di stimolare la formazione di nuovi capillari che migliorano la vascolarizzazione ed il nutrimento della parte da trattare e di stimolare la migrazione cellulare per i processi di riparazione.
L’assenza di effetti collaterali e la sensibile riduzione dei tempi di guarigione hanno fatto sì che la pratica si diffondesse in campo traumatologico ed ortopedico.
La riabilitazione
Il processo di riabilitazione nel caso di lesioni muscolari deve tener conto che, se anche al controllo ecografico la lesione appare guarita, ciò non significa che il muscolo sia pronto per essere nuovamente sollecitato al massimo. Diciamo quindi che se i tempi di guarigione clinica possono essere dimezzati con tale procedura, i tempi di riabilitazione dovranno seguire la normale tempistica.
Più controversa è invece la situazione nel caso di problematiche tendinee dove abbiamo messo a punto un protocollo riabilitativo che dovrebbe rispettare le seguenti fasi:
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immobilità per 1 settimana successiva all’infiltrazione
lavoro isometrico nella 2 settimana ad angoli di caviglia progressivamente inferiori ma che comunque non evochino dolore
se la sintomatologia dolorosa non scompare, si può fare ricorso ad una seconda infiltrazione
inizio del lavoro di contrazione concentrica al cicloergometro e di esercizi propriocettivi dalla fine della 2° alla 4° settimana
dalla 4° sett. ripresa della corsa lenta su superfici morbide per periodi inizialmente brevi (15-20’) e continuazione di lavoro specifico di equilibrio propriocettivo
dalla 6° sett. vengono introdotte esercitazioni di pliometria e si inizia a lavorare sull’appoggio-spinta del piede
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Come si può notare, questi tempi sono estremamente ridotti rispetto a quelli che si rispettano nel caso di trattamento chirurgico e permettono di risolvere efficacemente una patologia tanto temuta quanto frequente nell’ambito della corsa.
La terapia con gel piastrinico viene svolta in ambiente ospedaliero presso l’Ospedale Molinette di Torino mentre la rieducazione funzionale nel nostro centro di Medicina dello Sport.
